Baş Dönmesi (Vertigo) Yapan Hastalıklar

Baş Dönmesi (Vertigo) Yapan Hastalıklar

BPPV (Pozisyonel Vertigo - iç kulak kristallerin yerinden oynaması - dökülmesi)

Halk arasında iç kulak kristallerinin yerinden oynaması veya dökülmesi olarak bilinen “Benign Pozisyonel Paroksismal Vertigo; (BPPV) başın ani hareketiyle tetiklenen, kısa süren baş dönmesidir. Tüm baş dönmesi nedenleri arasında en sık görülenidir, bütün yaş gruplarında görülebilir. Ani başlayan ve saniyeler süren şiddetli baş dönmesine; hızlı göz hareketleri, bulantı, kusma, çarpıntı, terleme gibi yakınmalar eşlik eder.

BPPV'nin iç kulakta, denge organında yer alan,  gözle görülemeyecek çok küçük partiküller - kalsiyum kristallerinin yer çekimi veya baş hareketleriyle iç kulakta yer değiştirmesi ve kontrolsüz hareketleri sonucu olduğuna inanılmaktadır. Kafa travması, uzun süreli yolculuklar, geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları gibi birçok nedenle bu kristaller yerinden oynayarak denge sistemini uyarırlar. Ardından kişinin yaptığı ani baş hareketlerinde, bu kristaller yer değiştirerek baş dönmesine yol açar. Hastaların  yaklaşık yarısında herhangi bir neden bulunamaz. Bazı durumlar BPPV oluşmasına zemin hazırlayabilir; bunlar arasında başın uzun süre gergin durumda tutulması (kuaförde saç yıkatma gibi), yaşlılık, hareket azlığı ve aile öyküsü  sayılabilir.

BPPV'de Tanı Nasıl Konur ?

Bu hastalık adından da anlaşılacağı üzere başın hareketleri ile birlikte ani ortaya çıkan şiddetli baş dönmesi ile karakterizedir. Hastalar genellikle eğilip kalktıklarında, ya da yatakta sağdan sola, soldan sağa döndüklerinde birden başlayan ve yaklaşık 30-40 saniye kadar süren çok şiddetli baş dönmesinden yakınırlar. İlk ortaya çıktığında hasta için çok korkutucudur. Bulantı kusma olabilir. İşitme kaybı, kulakta basınç hissi veya çınlama gibi şikâyetler görülmez. Yatakta yana dönme, yataktan kalkma, arkaya bakma, merdiven çıkarken başı yukarıya kaldırma, yerden bir şey almak için öne eğilme en sık görülen tetikleyici hareketlerdir. Ataklar arası dönemde genellikle bir yakınma yoktur, ancak bazı hastalar gerçek vertigo tarzında olmayan sürekli bir dengesizlik hissinden yakınabilirler.

BPPV'de hastaların tipik şikayeti sabah uyanıp yataktan kalkmaya çalışırken aniden ve genellikle ciddi bir başdönmesidir. Çoğu hastada yakınmalar ara ara periodik olarak düzelir ve daha sonra tekrarlar. BPPV de tanı hastalara spesifik pozisyonların verildiği pozisyonel testler uygulanarak konulur. Bunlardan en sık uygulananı Dix Hallpike testidir. Bu testte hasta önce bir sedyeye oturtulur. Başı sağa çevirilir. Sonra baş bu pozisyonu koruyacak şekilde hızla yatırılarak baş bir miktar sedyeden sarkıtılır. Bu arada doktor hastanın göz hareketlerini videonistagmografi ile takip ederek nistagmus adı verilen spesifik göz hareketlerinin ortaya çıkıp çıkmadığını kontrol eder. Sonra hasta tekrar oturur pozisyona getirilir ve baş karşı tarafa çevirilerek test tekrar edilir. Hasta olan kulak tarafında pozisyonla birlikte nistagmus (sıçrayıcı nitelikte hızlı göz hareketleri) ortaya çıkar.

BPPV'de Tedavi

Tedavi için;etkili sonuçlar alınan yerleştirme (repozisyon)  manevraları  yapılmaktadır. Bu hareketler iç kulaktaki yerinden ayrılarak serbest halde dolaşan kristallerin eski yerlerine dönmesini sağlar. Hastaya uygulanan bu repozisyon manevraları  ile yakınmaların kısa sürede düzelmesi sağlanır. Bazı hastalarda denge sistemini baskılayıcı ilaçlar gerekebilir.

Repozisyon manevraları:  Amaç; başı önceden belirlenmiş şekillerde hareket ettirerek yerlerinden dökülmüş olan kristallerin yerlerini değiştirmektir. Bu manevralar ile, olguların  büyük bir çoğunluğu  birkaç seansta tedavi edilebilmektedir.  Bu manevralar oldukça etkin olduklarından, BPPV tedavisinde ilk seçenek olarak uygulanmaktadır. Uygun şekilde yapılmayan repozisyon manevralarının sonucunda, kristallerin yanlış alanlarda toplanarak başdönmesinin şiddetlenmesine neden olabilir, bu nedenle hangi manevranın seçileceği çok önemlidir ve hekim tarafından karar verilmelidir. 

Kristal Oynaması (Pozisyonel Vertigo) Tekrar Eden Bir Durum Mudur?

BPPV sıklıkla tekrarlayan bir hastalıktır. Tekrarlayan hastaların tedavisine aynı prensiplerle yaklaşılarak öncelikle repozisyon manevraları uygulanmalı ve gereken olgularda diğer tedavi seçeneklerine geçilmelidir. Birden fazla kanal tutulumu olan olgularda ve BPPV beraberinde migren öyksü bulunanlarda nüks daha sık ortaya çıkar. Şikayetlerin tekrar ettiği hastalarda en uygun tedavi Vestibüler Rehabilitasyon'dur.

Meniere Hastalığı (Endolenfatik Hidrops):

Meniere Hastalığı; ataklar halinde gelen şiddetli baş dönmesi, kulak çınlaması, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi ile karakterize bir klinik tablodur. Ataklar, çok şiddetli bir baş dönmesi ve bulantı kusma ile başlar. Baş dönmesi yaklaşık 20-30 dakika ile 2-3 saat arasında  şiddetli devam eder. Başdönmesi geçtikten sonra dengesizlik hissi tüm gün devam eder. İlk nöbet sonrası hasta tamamen normale döner. Baş dönmesi geçer, işitme kaybı düzelir. Bir sonraki nöbetin ne zaman geleceği belli değildir. Bu birkaç gün, birkaç ay ya da birkaç yıl sonra olabilir. Zamanla nöbetlerin sayısı artarken, sıklığı da artmaya başlar. Hastalığın tekrarlaması ile birlikte başlangıçta düzelen işitme kayıpları kalıcı olmaya başlar. Meniere hastalığı sıklıkla 20-50 yaş arasında görülür. Kadınlarda erkeklere göre biraz daha sıktır. Hastalık başlangıçta tek taraflı iken yıllar içerisinde iki taraflı olabilir.

Son yıllarda yapılan araştırmalar, Menier hastalığında; iç kulaktaki sıvı basıncının arttığını ve içerdeki zarlarda yırtılma olduğunu göstermektedir. Sebebi tam olarak bilinmese de,  iç kulak sıvısının basıncı artması; kulak çınlamasına, kulakta tıkanıklık hissine, işitmede azalmaya ve baş dönmesine yol açmaktadır.

Meniere Hastalığında Tanı:

Meniere hastalığının tanısını koyduracak tek bir test ya da laboratuvar çalışması yoktur. Tanıda en önemli adım, tipik klinik bulguların varlığıdır. Hastanın şikâyetleri hakkında  detaylı bilgi alınmalıdır. Atakların sıklığı, şiddeti, süresi, işitme kaybını varlığı, kulakta dolgunluk ve çınlamanın varlığı sorgulanmalıdır. Tanıda yapılacak testler;

Odyogram (işitme testi): hastalarda başlangıçta kalın sesleri tutan hafif bir işitme kaybı tespit edilirken zamanla her frekansı tutan orta derece işitme kayıpları görülür,  

Timpanogram

Gliserol Test

VNG (Videonistagmografi): denge organının fonksiyonu hakkında çok ciddi bilgiler vermesinin yanında diğer bazı hastalıkların ayırıcı tanısında da yardımcı olur. Hastalıklı kulağın tespitinde değerli bilgiler sağlar.

VEMP testi: utrikül ve sakkül fonksiyonları hakkında bilgi verir.

VHIT (Video Head Impulse Test): yarım daire kanallarının fonksiyonları hakkında bilgi verir.

Posturografi

Radyolojik İncelemeler:  Bilgisayarlı Tomografi veya Magnetik Rezonans çekilerek işitme ve denge yollarında ve beyinde benzer bulgulara  yol açabilen bir hastalık ya da tümör olup olmadığı araştırılabilir.

Menier Hastalığında Tedavi: İç kulaktaki basıncın ve sıvının azalması için vücutta su tutulmasına neden olan tuzun ve beraberinde suyun kısıtlanması halen tartışmalıdır. Hastanın günlük tuz alımı 2 gramın altına indirilmelidir. Bunun için hastanın yemekleri ve ekmeği tuzsuz olmalıdır. Kafein, alkol ve sigaradan kaçınmak, düzenli uyku ve yemek alışkanlığı önemlidir. "Stres" baş dönmesi ataklarını ve çınlamayı artırabilir. Olabildiğince stresten ve aşırı yorgunluktan kaçınma önerilir.

Menier Hastalığında İlaç Tedavisi

Baş dönmesi atağı sırasında uygulanan tedavi:
Hastanın baş dönmesi atağı sırasında ilk tercih edilecek ilaç grubu vestibüler supresanlardır, bulantı-kusmayı önlemek için de  antiemetik ilaçlar kullanılır.

Atakları Önlemek için uygulanan tedavi:
Diüretikler ( idrar söktürücü): iç kulaktaki sıvı basıncını azaltmak için kullanılır, bu amaçla en çok tercih edilen ilaç diazomiddir. Antivertijinöz ilaçlar: bu gurupta en çok tercih edilen ilaç betahistine dir.
İç kulak kan akımını düzeltici ilaçlarla beraber,  kişiyi rahatlatacak, sakinleştiriciler, antidepresanlar verilebilir.

İlaç tedavisi hastalığı kontrol altına almak, atak sıklığını azaltmak amacıyla aylar, hatta yıllar boyu kullanılabilir.

Menier Hastalığında Diğer Tedaviler

İlaçlarla yeterli başarı sağlanamayan durumlarda İkinci aşamada daha ciddi tedavi yöntemleri uygulanabilir.

Kulak içine iğne ile steroid-kortizon vermek, laser, kulağın elektrikle uyarılması, akupunktur gibi tedavi yöntemleri olarak sıralanabilir. 

Son zamanlarda, orta kulağa kortizon (intratimpanik steroid) verme uygulamaları ile   iç kulaktaki ödemin azaltılmasına çalışılmaktadır. Bu tedavi ile oldukça iyi sonuçlar  alınmakta ve cerrahi tedavi  ihtiyacı azalmaktadır. İntratimpanik steroid kullanımı, işitmenin nispeten iyi olduğu ama baş dönmesi ataklarının sık olduğu hastalarda tercih edilir. İntratimpanik steroid uygulaması genellikle gün aşırı 5-6 kez orta kulağa steroid enjeksiyonu şeklinde tatbik edilir. Ancak bazı hekimler kulağa tüp takarak buradan damla şeklinde ya da enjeksiyonlar şeklinde kulanmayı da tercih edebilmektedir.
İşitmenin iyice  bozulduğu daha ileri menier hastalığında  denge organını tahrip ederek  baş dönmesini  azaltmak amacıyla   orta  kulağa gentamisin enjeksiyonları yapılabilir. Tek taraflı Meniere hastalığında işitme kaybının fazla olduğu kişilerde tercih edilen yöntemdir. Genellikle 1 hafta ara ile kulağa iki kez kulak içine gentamisin enjeksiyonu yapılması şeklinde uygulanır. İntratimpanik uygulanan gentamisin ile hastalıklı kulaktaki denge organı kimyasal olarak hasara uğratılarak atakların tekrar oluşması önlenmeye çalışılır. Oldukça etkin bir tedavi yöntemidir.

Menier Hastalığında Cerrahi Tedavi: Diğer tedavilerin başarılı olmadığı ve şiddetli baş dönmesinin bulunduğu, günlük yaşam kalitesini ciddi şekilde bozulduğu durumlarda cerrahi müdahale düşünülmelidir. Cerrahi tedavide, var olan işitmeyi korumak  önemlidir. Ne tip bir ameliyat yapılacağına işitme kaybının seviyesi de dikkate alınarak  karar verilir. Operasyondan sonra baş dönmesinde sıklıkla düzelme sağlanır ancak işitme, biraz daha iyi olabileceği gibi aynı kalabilir veya nadiren daha  kötü olabilir. Çınlama ve uğultuda da fazla düzelme olmaz ama en azından kötü gidişin önüne geçilebilir.

  • Endolenfatik kese ameliyatları: İç kulakta endolenf sıvısının toplandığı bölgenin açılması ile basıncın düşürülmesi operasyonudur. Riskleri az olan ameliyatlardır. İşitmeyi bozmaz, ancak baş dönmesi atakları yaklaşık olarak hastaların yarısında kontrol altına alınabilir.
  • Vestibüler Nörektomi (Denge sinirinin kesilmesi) ameliyatları: Daha büyük ve riskli ameliyatlardır. İç kulaktan ya da beyin kenarından girilerek, denge  siniri iç kulağı terk ettiği yerde kesilebilir. Bu operasyonda baş dönmesi atakları  büyük ölçüde giderilir.
  • İç kulağın tahrip edilmesi ameliyatları: Bu operasyon kişide zaten hastalıktan dolayı işitme tama yakın azalmışsa ve diğer kulak  işitmesi iyiyse yapılır. İşitme tümüyle kaybedilir ancak baş dönmesi ataklarının kontrolünde başarı oranı yüksektir.

Vestibüler Nörinit: Ani başlayan çok şiddetli baş dönmesi, mide bulantısı ve kusma mevcuttur. Baş dönmesi günlerce sürebilir. Genellikle 3. günden sonra baş dönmesi azalır ancak hastanın tamamen düzelmesi 3-4 haftayı bulabilir. Hastalık denge sinirinin viral enfeksiyonu nedeniyle oluşur. En sık suçlanan virüs Herpes gurubu virüslerdir. Enfeksiyon iç kulağın sadece denge ile ilgili kısmını etkilediği için hastalarda işitme ile ilgili problem oluşmaz.

Hastalığın tanısında; tipik öykünün,  işitmenin normal olduğu odyolojik değerlendirme ile desteklenmesi ve kalorik test ile video head impuls testin hasta kulaktaki etkilenmeyi göstermesinden yararlanılır. Tedavide akut dönemde ilk birkaç gün antivertijenöz ve antiemetik ilaçlarla semptomatik tedavi uygulanır. Ancak bu tedavi üç-dört günden fazla olmamalıdır, ilaç kullanım süresi uzadıkça kompensasyonu engellediği için hastalığın süresi de uzamaktadır. Kortikosteroidlerin hastalığın seyrini kısalttığı düşünülmektedir. Hastaların iyileşmelerini hızlandırmak için en kısa sürede vestibüler egzersizlere başlaması sağlanmalıdır. Klinik tablonun düzeldiği hastalarda hızlı baş hareketleri sonrasında kısa süreli baş dönmesi ve dengesizlik devam edebilir, bu hastalarda vestibüler rehabilitasyondan fayda görürler.

Labirentit: İç kulağın viral veya bakteriyolojik etkenlerl ile  enfeksiyonu sonucu ortaya çıkan klinik tablodur. Hastada hem işitme ile ilgili hem de denge ile ilgili semptomlar görülür. Hızlı gelişen şiddetli baş dönmesi ile birlikte işitme kaybı mevcuttur. Bu hastaların hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekebilir. Tedavide baş dönmesi ve mide bulantısını engellemek için semptomatik tedavi yapılırken, kortizon tedavisi de uygulanabilir. Bakteriyel infeksiyonu düşünülüyorsa antibiyotik de eklenir. Hastalık genellikle iç kulağın kalıcı hasarı ile sonlanır. Bbaş dönmesi düzelse de ani hareketlerde kalıcı bir dengesizlik hissi kalıcı olabilir, işitme kaybı da kalıcıdır.

Yarım Daire Kanal Açıklığı (dehissansı): Son yıllarda tanımlanmış, hastaların yüksek sese maruz kaldıklarında, ya da ıkınma gibi kafa içi basıncı arttıran bir eylem yaptıklarında kısa süreli ve şiddetli baş dönmesinden şikayet ettikleri bir klinik tablodur. İşitme kaybı mevcut olabilir. Yarım daire kanallarını çeviren kemik kapsülde açıklık olmasından kaynaklanır, bu açıklık nedeni ile iç kulak, basınç değişimlerinden etkilenmektedir. Hastalarda tipik baş dönmesi öyküsünün yanı sıra işitme testinde iletim tipi işitme kaybı görülür. Diğer iletim tipi işitme kaybı yapan hastalıklardan ayırmada, timpanometri testinde akustik reflekslerin alınması yardımcıdır. VEMP testinde hasta kulak tarafında sağlam kulağa göre VEMP eşiği düşmüş ve VEMP amplitüdü artmıştır.  Tanıyı kesinleştirmek için yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi ile kemik kapsüldeki açıklığın gösterilmesi gerekir. Tedavi cerrahi olarak kemik kapsüldeki defektin onarılması ile yapılır.

Vestibüler Migren: Vestibüler migren nörolojik bozukluklar içerisinde en sık baş dönmesi yapan nedenidir.  Vestibüler migren terimi migrenin neden olduğu baş dönmesi atakları için kullanılmaktadır, migren vestibülopati, iç kulak migreni, migrenoid vertigo olarak da isimlendirilmektedir.  Vestibüler migrende görülen baş dönmeleri günlerce sürebilir. Baş ağrıları baş dönmesi atağından hemen önce, atak sırasında ya da ataktan hemen sonra görülebilir. Bazı hastalarda baş ağrısı ve baş dönmesi atakları birarada olabileceği gibi birbirinden bağımsız da olabilir. Tedavi migren tedavisi ile birlikte yapılmalıdır.

Multipl Skleroz: Multiple Scleroz (MS) genç erişkinlerde görülen santral sinir sisteminin demiyelinizan, otoimmün bir hastalığıdır. Kadınlarda daha sık görülmektedir. Sinirlerin etrafını saran miyelin kılıfın hasarıyla seyreden bu  hastalıkta,  miyelin kılıf zarar gördüğünden sinir iletimi yavaşlamaktadır. Merkezi sinir sistemindeki her bölgeyi etkilenebildiği için, semptomlar çok değişkendir. Başlangıçta ataklar ve düzelme periyotları ile karakterize iken tekrarlayan ataklar sonrası kalıcı hasarlar gelişir. Ataksi ve baş dönmesi hastalığın tüm evrelerinde sık karşılaşılan bir semptomdur. Baş dönmesi bazen hastalığın ilk belirtisi de olabilir. Lezyonun yerine göre diğer merkezi sinir sistemi bulguları tabloya eşlik edebilir. Hastalığın tanısında Magnetik Rezonans incelemede, demiyelinizan plakların varlığı önemlidir.

SerebroVasküler Hastalıklar: Merkezi sinir sisteminin kanlanmasının bozulduğu yani beyine giden kan akımının azaldığı (iskemi) ya da beyin kanaması olduğu durumlarında baş dönmesi ve dengesizlik ile birlikte, kısmi ya da tam felç, konuşma bozuklukları, görme bozuklukları gibi nörolojik semptomlar da görülebilir. Baş dönmesine neden olan serebrovasküler hastalıkların büyük bir bölümü vertebrobaziler dolaşım alanındadır.  Vertebrobaziler iskemi özellikle yaşlılarda en sık görülen santral vertigo nedenidir. Baş dönmesi ile başvuran yaşlı hastalarda, periferik (iç kulak tipi baş dönmesi) ile santral (serebrovasküler hastalık) başdönmesi arasında çok hızlı ve doğru ayırıcı tanı yapılması gerekir. Çünkü serebrovasküler hastalıkların tedavisinde geç kalınırsa hastanın felç olması hatta ölümü gibi  çok ciddi durumlarla karşılaşılabilinir.

Vitamin Eksikliği: Vit B12 eksikliğinde hastalarda ataksik yürüyüş ve denge bozukluğu ortaya çıkabilir. Hastalar yürürken dengelerini sağlamakta zorlanırlar. Dengesizlik şikayeti ile başvuran hastalarda özellikle yaşlılarda mutlaka kanda vit B12 düzeyi bakılmalı ve eksikliği durumunda tedavi edilmelidir.